A avaliação da vitalidade fetal tem alta relevância na assistência pré-natal, do início ao final da gestação, é aplicável a todos os grupos de risco gestacional, principalmente os de alto risco. Constitui importante conquista para amenizar os prejuízos sobre o feto e proporcionar o prolongamento da gravidez.
Tem como seu principal objeito a diminuição da mortalidade perinatal. Através da avaliação do bem-estar, que se constitui por: suporte para o seguimento pré-natal rotineiro, que se dá pela segurança para a continuidade da gestação; suporte para a terapêutica materna, por exemplo, hipertensão arterial crônica (HAC); suporte para a indicação da interrupção da gestação em momento ideal, através da avaliação dos riscos vs benefícios; suporte na assistência ao parto, no diagnóstico do sofrimento fetal agudo. Um dos paramentos avaliados é o sofrimento fetal ou depressão fetal hipoxêmica, que pode ser crônico ou agudo. O sofrimento fetal agudo é aquele durante o trabalho de parto, os fatores etiológicos estão agregados à contratilidade uterina, onde há rápido comprometimento da oxigenação, já o sofrimento fetal crônico caracteriza uma gestação de alto risco, onde há a ação nociva, lenta e progressiva por vários fatores hostis à gestação, devido a isso o feto pode se submeter a distúrbios no suprimento de oxigênio.
O principal agente etiopatogênico do sofrimento fetal crônico são doenças que causam insuficiência placentária, como por exemplo: moléstia hipertensiva e restrição do crescimento fetal (RCF). A insuficiência placentária crônica, irá comprometer a função nutritiva da placenta provocando a desnutrição fetal e caracterizada por uma RCF, em um estágio mais tardio a deterioração progressiva da função placentária, irá fazer com que as trocas gasosas fiquem comprometidas, diminuindo assim a pressão parcial do oxigênio. Com a diminuição da pressão vão ocorrendo mudanças adaptativas na hemodinâmica do feto, desencadeando uma série de eventos biofísicos e bioquímicos que determinam a redistribuição do débito cardíaco para os órgãos nobres, que são eles: sistema nervoso central, coração e adrenais. Com isso irá menos sangue para os rins e pulmão, fazendo com que haja uma diminuição da produção do líquido amniótico, tendo como consequência a gênese da oligoidramnia, caracterizando o quadro de sofrimento fetal crônico, que poderá levar quando prejuízos para o feto.
A avaliação da vitalidade fetal está indicada quando há representação de riscos para a deterioração da nutrição do concepto e diminuição da oferta de oxigênio. Pode ser por doenças maternas como HAC, intercorrências da gestação como RCF e doenças fetais como malformações fetais.
Existem diversos métodos para esta avaliação, métodos clínicos como a propedêutica clínica onde são aplicados em todos os casos, devendo sempre o médico orientar bem as paciente, este método é subdivido em 3 propedêuticas: propedêutica da frequência cardíaca fetal (FCF), utilizando Pinard e Sonar; propedêutica âmnica, através da Amnioscopia e Amniocentese; propedêutica hormonal e enzimológica.
Existe também os métodos instrumentalizados, sendo eles, a cardiotografia (CTG) que consiste no registro contínuo e simultâneo da frequência cardíaca fetal, dos movimentos do concepto e da contratilidade uterina espontânea, tem grande importancia na prática atual e no acompanhamento das gestações de alto risco. O perfil biofísico fetal (PBF) é método que avalia os movimentos fetais, tônus fetal, movimentos respiratórios, quantidade de líquido amniótico e monitorização eletrônica da FCF, que se caracteriza por duas formas: simplificada que consiste na realização da CTG juntamente com o índice de líquido amniótico. Só é valido quando os resultados da CTG estão normais; completa e sequencial quando a CTG apresenta-se suspeita ou alterações não graves, para os casos que há interesse de prolongar a gestação.
Por fim o último método instrumentalizado é o dopplervelocimetria que tem 3 funções principais, a primeira é a predição da insuficiência placentária, é realizado nas paciente de alto risco, devido as mesmas serem mais propícias a esta enfermidade. É preconizado a realização da Dopplervelocimetria das artérias umbilicais e uterinas apartir de 18 a 20 semanas, para rastreamento e nos resultados positivos (anormais), repete o exame com 24 a 26 semanas. Se houver a persistência da anormalidade, prediz o risco de insuficiência placentária em 50 a 60%. A segunda função é a de diagnóstico de insuficiência placentária, pois é quando o Dopplervelocimetria das artérias umbilicais e uterinas, apresentam-se anormais. O encontro de sonogramas com ausência de velocidade de fluxo da diástole ou velocidade reversa é característico de insuficiência placentária grave e gravíssima respectivamente.
A terceira função é a de vigilância do bem-estar fetal que análise o perfil hemodinâmico fetal, através de um diagnóstico de centralização precoce onde pode ser diagnosticada pelo Dopplervelocimetria do compartimento arterial e que os critérios diagnósticos são vasodilatação arterial (artéria cerebral média) no sistema nervoso central que aumenta a velocidade diastólica e também de um diagnóstico de centralização tardia ocorre um pouco antes ou concomitantemente com as alterações das atividades biofísicas do feto e pode ser diagnosticada pelo Dopplervelocimetria do ducto venoso, sendo as anormalidades encontradas são relacionadas às disfunções cardiológicas hipoxêmicas.
As técnicas são para aplicar a metodologia correta e adequada é necessário considerar alguns tópicos: doença materna ou intercorrências obstétricas, considerando a gravidade que necessita de exames com maior frequência, devido a demanda de internação e aos cuidados com riscos de causar prejuízos para o feto e a estabilidade que a falha na obtenção da estabilidade também pode trazer intercorrências gestacionais e prejuízos ao compartimento fetal. Quando não se consegue atingir a estabilidade, a avaliação deve ocorrer em períodos menores, até o controle da doença materna; idade gestacional, sendo indicado a avaliação a partir de 26 semanas, porém na prematuridade (até 34 semanas) o melhor método é a Dopplervelocimetria do ducto venoso, para a predição da acidemia do nascimento e após 34 semanas, os métodos mais simples são o suficiente, como a cardiotografia isolada ou associada com o perfil biofísco fetal. A Dopplevelocimetria da artéria umbilical é a que esta mais relacionada com à predição das condições de nascimento
Lembrar sempre da necessidade de um suporte neonatal terciário em casos graves com risco de nascimento na faixa de prematuridade extrema, logo após a gestação atingir a viabilidade fetal. A ausência desse suporte deve ser prontamente reconhecida e se necessário a paciente deve ser encaminhada a um lugar que tenha esse suporte.
A aplicação dos resultados dos exames na condução dos casos visa considerar, os parâmetros maternos e fetais, importantes para o bem-estar do concepto e a preservação da saúde materna. Apesar do verdadeiro objetivo do obstetra ser levar avante a gravidez até próximo do termo, ele não pode se descuidar da saúde materna, existem situações de extrema gravidade na saúde materna e esta se torna prioritária na assistência a gestação. Ex: Hipertensão arterial complicada.
Nas gestações prematuras (até 34 semanas), caso não esteja havendo nenhum comprometimento hipoxêmico grave, a melhor alternativa é que se aguarda de forma ponderada, pois, por exemplo, na insuficiência placentária a postergação da interrupção tem sido benéfica, diminuindo a taxa da morbidade neonatal. Lembrar-se do uso de corticoterapia nessa faixa caso seja necessário a interrupção. Existe um dilema na interrupção dessas gestações: a interrupção imediata pode ocorrer na total imaturidade pulmonar fetal; a postergação da interrupção incorre em risco do óbito fetal.
Nas gestações (com 37 semanas ou mais), em virtude da formação total do concepto, não é necessário esperar para interromper a gestação, pois essa espera leva a maior deterioração da saúde fetal.
A decisão de interromper ou não a gestação deve ser compartilhada com a paciente ou com o casal.
Conclui-se que a precisão do diagnóstico da condição da vitalidade fetal torna-se fundamental para que a gestação atinja um desfecho saudável. O prognóstico da gestação de alto risco tem melhorado sensivelmente não apenas pela adequação do controle terapêutico das doenças materna, mas também pelo maior entendimento dos métodos de avaliação do bem estar fetal.
Autora:
Karolinne Cordeiro de Souza